1. Общие сведения об Организации:
1.1. Наименование Организации на русском языке:
полное: ____________________________________________________________________________
сокращенное: _______________________________________________________________________
1.2. Сведения о государственной регистрации Организации в качестве юридического лица:
дата государственной регистрации: _____________________________________________________
наименование регистрирующего органа: ________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о государственной регистрации (серия, №): ________________________
1.3. Сведения о постановке Организации на учет в налоговом органе:
дата постановки на учет: ______________________________________________________________
наименование налогового органа: ______________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (серия, №): _________________
1.4. Место нахождения Организации:
юридический адрес: __________________________________________________________________
фактический/почтовый адрес: _________________________________________________________
1.5. Сведения о единоличном исполнительном органе Организации:
наименование единоличного исполнительного органа Организации: ________________________
ФИО единоличного исполнительного органа Организации: ________________________________
1.6. Телефон: _______________________________________________________________________
факс: ______________________________________________________________________________
адрес электронной почты: _____________________________________________________________
адрес Интернет-сайта:________________________________________________________________
1.7. Перечень лицензий на оказываемые виды услуг и деятельность:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.8. Отрасль Организации ___________________________________________________________.
1.9. Число сотрудников Организации (поставьте галочку, где указан верный диапазон):
О До 10 человек
О От 10 до 50 человек
О От 50 до 100 человек
О От 100 до 500 человек
О Свыше 500 человек
1.10. Банковские реквизиты Организации:
Расчетный счет: Корреспондентский счет: Наименование банка: Место нахождения банка: БИК: Контактный телефон банка:
1.11. Контактное лицо Организации, с которым могут связаться работники Ассоциации с указанием должности, телефона, адреса электронной почты:
__________________________________________________________________________________
1.12. Причины вступления в Ассоциацию – развернуто в произвольной форме: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
2. Гарантии
2.1. Организация гарантирует, что представленная выше информация является полной, правдивой и точной. При этом не возражает против того, что указанная информация может явиться предметом анализа и проверки, а также против сбора дополнительной информации, подтверждающей деловую репутацию и финансовое состояние Организации.
2.2. Организация гарантирует, что незамедлительно уведомит Ассоциацию о любых изменениях в представленной им информации и представит любую относящуюся к анкете информацию, которая может обнаружиться за период рассмотрения его заявления о вступлении в Ассоциацию и, в случае положительного решения о приеме Организации в члены Ассоциации, в дальнейшем в соответствии с требованиями Ассоциации.
2.3. Организация гарантирует, что примет все зависящие от нее меры для сохранения конфиденциальной информации в соответствии с требованиями Ассоциации, выполнит все необходимые требования для предотвращения несанкционированного доступа третьих лиц в каких бы то ни было формах и объеме к конфиденциальной информации в соответствии с внутренними документами Ассоциации.
______________________________ ________________ _____________________________________
должность, М.П. подпись Ф.И.О.