(на бланке Организации)
«___» ____________ _____ года
АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА
в члены Ассоциации профессионалов управления данными
1. Общие сведения об Организации:

1.1. Наименование Организации на русском языке:

полное: ____________________________________________________________________________

сокращенное: _______________________________________________________________________



1.2. Сведения о государственной регистрации Организации в качестве юридического лица:

дата государственной регистрации: _____________________________________________________

наименование регистрирующего органа: ________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о государственной регистрации (серия, №): ________________________



1.3. Сведения о постановке Организации на учет в налоговом органе:

дата постановки на учет: ______________________________________________________________

наименование налогового органа: ______________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________________

КПП: ______________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (серия, №): _________________



1.4. Место нахождения Организации:

юридический адрес: __________________________________________________________________

фактический/почтовый адрес: _________________________________________________________



1.5. Сведения о единоличном исполнительном органе Организации:

наименование единоличного исполнительного органа Организации: ________________________

ФИО единоличного исполнительного органа Организации: ________________________________



1.6. Телефон: _______________________________________________________________________

факс: ______________________________________________________________________________

адрес электронной почты: _____________________________________________________________

адрес Интернет-сайта:________________________________________________________________

1.7. Перечень лицензий на оказываемые виды услуг и деятельность:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

1.8. Отрасль Организации ___________________________________________________________.



1.9. Число сотрудников Организации (поставьте галочку, где указан верный диапазон):

О До 10 человек

О От 10 до 50 человек

О От 50 до 100 человек

О От 100 до 500 человек

О Свыше 500 человек



1.10. Банковские реквизиты Организации:

Расчетный счет: Корреспондентский счет: Наименование банка: Место нахождения банка: БИК: Контактный телефон банка:

1.11. Контактное лицо Организации, с которым могут связаться работники Ассоциации с указанием должности, телефона, адреса электронной почты:

__________________________________________________________________________________



1.12. Причины вступления в Ассоциацию – развернуто в произвольной форме: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________.



2. Гарантии

2.1. Организация гарантирует, что представленная выше информация является полной, правдивой и точной. При этом не возражает против того, что указанная информация может явиться предметом анализа и проверки, а также против сбора дополнительной информации, подтверждающей деловую репутацию и финансовое состояние Организации.

2.2. Организация гарантирует, что незамедлительно уведомит Ассоциацию о любых изменениях в представленной им информации и представит любую относящуюся к анкете информацию, которая может обнаружиться за период рассмотрения его заявления о вступлении в Ассоциацию и, в случае положительного решения о приеме Организации в члены Ассоциации, в дальнейшем в соответствии с требованиями Ассоциации.

2.3. Организация гарантирует, что примет все зависящие от нее меры для сохранения конфиденциальной информации в соответствии с требованиями Ассоциации, выполнит все необходимые требования для предотвращения несанкционированного доступа третьих лиц в каких бы то ни было формах и объеме к конфиденциальной информации в соответствии с внутренними документами Ассоциации.




______________________________ ________________ _____________________________________

должность, М.П. подпись Ф.И.О.